Spinalna mišična atrofija
SMA je huda živčno-mišična bolezen, za katero je značilno propadanje motoričnih nevronov v sprednjih rogovih hrbtenjače, kar vodi v mišično šibkost, atrofijo, paralizo in prezgodnjo smrt.
Angl.: Spinal muscular atrophy
Mednarodna okrajšava: SMA
Koda bolezni: ORPHA: 70
Povzetek podatkov o bolezni
Epidemiologija
Bolezen se v Sloveniji pojavi pri 1 otroku na približno 10 tisoč rojstev.
Klinični opis bolezni
Glede na starost nastopa bolezni je opredeljenih pet tipov. SMA tip 0 se začne že pred rojstvom in če ne pride do smrti že med nosečnostjo, je otrok po rojstvu izrazito hipoton, kaže znake odpovedi dihanja, smrt pa nastopi v nekaj tednih po rojstvu. SMA tip 1 se pokaže do 6 meseca starosti, otroci so prav tako izrazito hipotoni, se ne zmorejo sami posesti ali obračati. Do 2. leta starosti brez specifičnega zdravljenja potrebujejo pomoč pri dihanju ali umrejo zaradi zapletov bolezni. SMA tip 2 se začne kazati med 6. in 18. mesecem starosti. Otroci lahko samostojno sedijo, ne zmorejo pa samostojne hoje. SMA tip 3 nastopi okoli 3. leta starosti. Otrok lahko hodi, vendar izgubi sposobnost samostojne hoje in postane odvisen od invalidskega vozička. SMA tip 4 je najblažja oblika bolezni, z nastopom v odrasli dobi. Za vse tipe SMA, se bolezen, poleg oslabelosti mišic okončin in gibalne oviranosti lahko kaže tudi s prizadetostjo dihalnih mišic, s skoliozo, kontrakturami ter prizadetostjo mišic, ki sodelujejo pri hranjenju in požiranju. Bolnike ogrožajo predvsem okužbe dihal, ki so tudi glavni vzrok smrtnosti pri teh bolnikih.
Etiologija
Glavna genetska napaka pri SMA je pomanjkanje ali mutacija gena SMN1 (ang. Survival Motor Neuron 1). Ta gen je odgovoren za proizvodnjo beljakovine, imenovane protein preživetja motoričnega nevrona (ang. survival motor neuron protein (SMN)), ki je ključnega pomena za preživetje in delovanje motoričnih nevronov.
Več kot 95% bolnikov s spinalno mišično atrofijo ima homozigotno okvaro gena SMN1 na kromosomu 5q, ki jo povzročajo mutacije, delecije ali preureditve. Vendar pa vsi bolniki s spinalno mišično atrofijo ohranijo vsaj 1 kopijo gena SMN2, ki je strukturno zelo podoben SMN1, vendar proizvede le 10% količine polno dolgega SMN proteina v primerjavi s SMN1. Ta genomska organizacija omogoča terapevtsko pot za spodbujanje delovanja SMN2, ki je prisoten pri vseh bolnikih, da deluje podobno kot manjkajoči gen SMN1. Čeprav obstajajo nekatere razlike, je resnost bolezni pri SMA obratno sorazmerna s številom kopij gena SMN2, pri čemer imajo bolniki s tremi ali štirimi kopijami pogosteje blažjo obliko bolezni, kot tisti z eno ali dvema.
Diagnostične metode
Dokazovanje SMA poteka s presejanjem novorojencev in sicer s kvalitativnim zaznavanjem prisotnosti eksona 7 gena SMN1 iz vzorca posušene krvi novorojenčka, odvzetega na posebnem filter papirju, opremljenem s črtno kodo. Namen metode je odkriti novorojenčke, ki bi lahko zboleli za SMA zaradi homozigotne delecije eksona 7 v genu SMN1. Dodatna genetska analiza pa se lahko opravi tudi ob sumu na bolezen, saj nam omogoča določanje sprememb, ki jih s presejalnimi testi običajno ne odkrivamo. Tako se diagnozo SMA lahko postavi na podlagi anamneze, klinične slike in z genetskim testiranjem, v redkih primerih se pa še vedno lahko poslužujemo tudi elektromiografije ter mišične biopsije.
Genetika in genetsko svetovanje
SMA je avtosomno recesivna bolezen, kar pomeni, da oseba za razvoj bolezni podeduje dve okvarjeni kopiji gena SMN1. Približno 2 % primerov povzročijo de novo mutacije. Bolnikom in njihovim družinam je treba ponuditi genetsko svetovanje.
Obravnava in zdravljenje
V zadnjih letih je prišlo do velikega napredka v zdravljenju SMA, do nedavnega so bili pacienti zdravljeni le simptomatsko in podporno, naravnega poteka bolezni pa ni bilo mogoče spremeniti. V Sloveniji so sedaj odobrena 3 zdravila, ki spremenijo naravni potek bolezni: nusinersen (Spinraza ®), onasemnogene abeparvovec (Zolgensma ®) in risdiplam (Evrysdi ®).
Nusinersen je protismiselni oligonukleotid, ki spremeni molekulo mRNK gena SMN2 in poveča proizvajanje beljakovine SMN. Zdravilo se bolniku po natančno določenem protokolu aplicira intratekalno doživljenjsko. Onasemnogene abeparvovec je nova genska nadomestna terapija, ki vsebuje funkcionalno kopijo SMN1 gena, ki proizvaja potrebno SMN beljakovino. Aplikacija onasemnogene abeparvovec je intravenska in enkratna. Risdiplam spremeni izražanje gena SMN2 in poveča koncentracijo beljakovine SMN. Je edino zdravilo, ki se ga lahko jemlje oralno in ga bolnik lahko prejema doma.
Prognoza
Napoved je odvisna od resnosti bolezni, ki je običajno v korelaciji s starostjo nastopa bolezni: oblike z zgodnejšim nastopom so običajno povezane s slabšo prognozo, medtem ko je lahko pričakovana življenjska doba pri oblikah s poznejšim pojavom blizu normalne. Smrt pogosto nastopi zaradi respiratorne insuficience in okužb. Ključnega pomena pri zdravljenju SMA je, da z zdravljenjem pričnemo v presimptomatski ali zgodnji simptomatski fazi, saj s tem izboljšamo ali celo preprečimo potek bolezni. Zaradi tega je ključno zgodnje diagnosticiranje SMA in potrditev bolezni še pred nastopom simptomov.
Dodatne informacije o bolezni
Spinalna mišična atrofija – pomembne informacije (pdf)
Društva bolnikov
Strokovni pregledIzr. prof. dr. Damjan Osredkar, dr. med., Tita Butenko, dr. med., junij 2024
