Pomanjkanje zelo dolgoverižne acil-CoA dehidrogenaze
Pomanjkanje zelo dolgoverižne acil-CoA dehidrogenaze (VLCADD) je dedna motnja mitohondrijske oksidacije dolgoverižnih maščobnih kislin z variabilno klinično sliko, ki vključuje: kardiomiopatijo, hipoketotično hipoglikemijo, jetrno okvaro, neprenašanje fizičnega napora ter rabdomiolizo.
Angl.: Very long chain acyl-CoA dehydrogenase deficiency
Mednarodna okrajšava: VLCAD deficiency
Koda bolezni: ORPHA: 26793, ICD-10: E71.3, OMIM: 201475
Povzetek podatkov o bolezni
Epidemiologija
Znanih je nad 400 primerov bolezni, pojavnost v Nemčiji je npr. 1/ 50 000.
Klinični opis bolezni
VLCADD je klinično heterogena bolezen s 3 glavnimi fenotipi. Huda infantilna VLCADD se razvije zgodaj, običajno v prvih 3-12 mesecih življenja, lahko pa že znotraj novorojenčkovega obdobja. Pri tej obliki je smrtnost visoka, pogosto se razvijejo hipoketotična hipoglikemija, jetrna okvara, srčne aritmije ter kardiomiopatija, možen je tudi perikardialni izliv. Zmerno huda oblika infantilne/otroške VLCADD se razvije nekoliko kasneje (od poznega novorojenčkovega obdobja do zgodnjega otroštva) ter se običajno izrazi s hipoketotično hipoglikemijo, redko s kardiomiopatijo, smrtnost je nižja kot pri infantilni obliki. Oblika bolezni s poznim začetkom ter miopatijo (angl. late-onset myopathic VLCADD) se izrazi pri starejših otrocih ter mladih odraslih (običajno po 10. letu starosti) z izolirano prizadetostjo skeletnih mišic, neprenašanjem fizičnih naporov, mialgijo, rabdomiolizo ter mioglobinurijo. Sprožilni dejavniki so telesna vadba, stradanje, izpostavitev mrazu/vročini in/ali stres, tudi prebolevanje virusne okužbe lahko sproži ali poslabša potek bolezni. V redkih primerih vodi v ledvično odpoved, izid je lahko tudi smrten. Nekateri bolniki z miopatsko obliko bolezni imajo v pretekli anamnezi hipoglikemije v dojenčkovem ali mlajšem otroškem obdobju.
Etiologija
VLCADD je posledica mutacije gena ACADVL (17p13.1). Mutacije tega gena vodijo v disfunkcijo mitohondrijske beta-oksidacije dolgoverižnih maščobnih kislin.
Diagnostične metode
Abnormen profil acilkarnitinov v plazmi ali krvi zazna bolnike s hudim/zmerno hudim fenotipom s prikazom spremenjenega razmerja C14:1 ter C14:1/C12:1 skupaj s povišanimi nivoji C12, C16, C16:1, C18 ter C18:1. Bolniki s prevladujočo miopatsko obliko bolezni imajo lahko v presnovno stabilnem stanju normalen profil acilkarnitinov. Ob presnovnem iztirjenju analiza organskih kislin v urinu običajno pokaže nespecifično abnormen vzorec C6-C14 dikarboksilnih ter hidroksidikarboksilnih kislin. Presejanje novorojencev je na voljo v Avstriji, na Češkem, Danskem, v Nemčiji, Madžarskem, Islandiji, Nizozemski, Portugalski, Španiji ter tudi Sloveniji. Pozorni moramo biti na to, da blage pozne oblike bolezni ob presejanju novorojencev lahko še niso zaznavne. VLCADD je potrjena ob najdbi dveh patogenih mutacij ACADVL gena. V primeru diagnostičnih težav je koristna analiza oksidacije maščobnih kislin v kulturi fibroblastov ali direktna meritev VLCAD aktivnosti v limfocitih ali fibroblastih. Antenatalna diagnoza je možna, kadar so vzročne mutacije identificirane v družini.
Diferencialna diagnoza
Diferencialne diagnoze vključujejo druge motnje oksidacije dolgoverižnih maščobnih kislin. Miopatsko pomanjkanje karnitin palmitoiltransferaze II ima identično prezentacijo miopatski obliki VLCADD.
Genetika in genetsko svetovanje
VLCADD se deduje avtosomno recesivno, genetsko svetovanje je na voljo.
Obravnava in zdravljenje
Dietne omejitve s strogim izogibanjem stradanju so nujne predvsem pri malčkih in mlajših otrocih ter vključujejo nizek vnos dolgoverižih maščob v kombinaciji s srednjeverižnimi trigliceridi. Vsak bolnik mora imeti izdelan urgentni plan ukrepov ter vnosa hranil ob presnovnem iztirjenju, torej v okoliščinah, ko se ne morejo držati predpisane diete. Ob presnovni krizi morajo nujno poiskati medicinsko pomoč.
Tisti z blago obliko bolezni morajo predvsem omejiti telesno vadbo ter izpostavljanje mrazu/vročini ter stradanju.
Zdravljenje z bezafibratom ima potencialne pozitivne učinke pri miopatskih oblikah bolezni ter delno ohranjeno encimsko aktivnostjo, vendar so potrebne dodatne klinične študije.
Prognoza
VLCADD je lahko smrtna, vendar je ob presejalnem testiranju novorojencev izid bolezni izboljšan za vse fenotipe. Prognoza je veliko ugodnejša pri blagih oblikah bolezni, v kolikor so upoštevani protokoli zdravljenja ter dietnih omejitev.
Strokovni pregledMojca Žerjav Tanšek dr.med., oktober 2018
