Glutarična acidemija tip 1 – Pomanjkanje glutaril-CoA dehidrogenaze
Je avtosomno recesivna nevrometabolna bolezen, ki s klinično sliko encefalopatske krize povzroči poškodbo striatuma, ki je del možganske strukture bazalnih ganglijev. Okvara vodi v težko distonično diskinetično motnjo gibanja.
Angl.: Glutaryl-CoA dehydrogenase deficiency
Mednarodna okrajšava: GDD
Koda bolezni: ORPHA: 25
Povzetek podatkov o bolezni
Epidemiologija
Pojavnost bolezni širom sveta je ocenjena na 1 na 80.000 – 100.000 rojstev. GDD je bolj pogosta v starih redovih skupnosti Amišev, pri kanadskih staroselcih Oji-Cree, etnični skupini Irish Travellers (Irski popotniki) in pri ameriških indijancih plemena Lumbee.
Klinični opis bolezni
Novorojenčki so večinoma brez simptomov bolezni, čeprav se v 75 % rodijo makrocefalni (s povečanim obsegom glave), že v prvem mesecu pa so lahko hipotoni, izraziteje razdražljivi in več bruhajo. Če pri dojenčkih diagnoza bolezni ni pravočasno postavljena, se lahko pojavi akutna kriza z encefalopatijo, najpogosteje med 3. do 36. mesecem starosti. Krizo sproži stresno stanje – npr. prebolevanje okužbe s povišano telesno temperaturo, reakcija na cepljenje s povišano telesno temperaturo ali operativni poseg. Kriza z encefalopatijo se kaže s hipotonijo (izguba mišičnega tonusa), izgubo že osvojenih gibalnih spretnosti ter s krči (cerebralnimi konvulzijami), kar je vse posledica obojestranske poškodbe striatuma. Posledično se razvije huda sekundarna motnja gibanja distonija ter redko tudi subduralne in retinalne krvavitve. GDD se izjemoma lahko izrazi s hipoglikemijo ali acidozo. S starostjo (nad 6. letom starosti) ter ob ustreznem zdravljenju se tveganje za nastanek krize z encefalopatijo pomembno zmanjša. Pri nekaterih bolnikih se hipotonija in distonija razvijata brez očitne predhodne krize, kar je značilno za pozno (late-onset) in počasi progresivno obliko bolezni.
Etiologija
GDD povzroča bolezenska sprememba v genu GCDH, lociranem na 19p13.2 in prizadene razgradnjo (katabolizem) aminokislin L-lizina, L-hidroksilizina ter L-triptofana. Opisanih je več kot 200 bolezenskih različic gena GCDH. GDD ima značilno bolezensko sliko zaradi kopičenja glutarične kisline (GA), 3-hidroksiglutarične (3-OH-GA) in glutakonične kisline ter glutarilkarnitina v telesnih tekočinah.
Diagnostične metode
Presimptomatsko presejalno testiranje novorojencev je na voljo v nekaterih državah, od leta 2018 tudi v Sloveniji. V kolikor presejalno testiranje ni dostopno, je sum na diagnozo postavljen na osnovi kliničnih opažanj in z nevroradiološkimi najdbami pri magnetno-resonančnem slikanju glave. Slika možganov kaže nakazano fronto-temporalno atrofijo z zapoznelo mielinizacijo, široko odprt operculum ter poškodbo bazalnih ganglijev. Diagnozo potrdimo z genetsko analizo ali z izmerjenimi povišanimi GA, 3-OH-GA, glutakonično kislino s kvantitativno analizo organskih kislin v urinu, splinsko kromatografijo z masno spektrometrijo v plazmi in/ali s tandemsko masno spektrometrijo v suhi kaplji krvi na filterskem papirju (acilkarnitini, kar je tudi metoda pri presejalnem testiranju).
Pri ogroženih družinah je možno prenatalno testiranje z genetsko analizo ali analizo encimske aktivnosti GCDH na vzorcu bioptahorionskih resic ali z določanjem nivoja GA v amnionski tekočini. Prenatalno postavljeno diagnozo se vedno potrdi s genetskim testiranjem.
Diferencialna diagnoza
Diferencialne diagnoze GDD so encefalitis, Reyev sindrom, družinska oblika bilateralne nekroze striatuma, družinska oblika makrocefalije, postinfekcijski parkinsonizem, distonična oblika cerebralne paralize, trpinčen otrok s kroničnimi subduralnimi hematomi, sindrom nenadne smrti dojenčka (t.i. smrt v zibki).
Genetika in genetsko svetovanje
Genetsko svetovanje je potrebno nuditi vsem prizadetim družinam ob genetskem testiranju, dedovanje je avtosomno recesivno.
Obravnava in zdravljenje
Zdravljenje bolezni se izvaja z dieto z nizkim vnosom lizina in triptofana (nizko-beljakovinska prehrana), bolnik prejema prehranski dodatek L-karnitina. Zelo pomembno je agresivno zdravljenje in preprečevanje katabolizma ob stresnih dogodkih, kot so okužbe s povišano telesno temperaturo, operacije ali stradanje/bruhanje, kar vse lahko povzroči katabolizem z razgradnjo telesu lastnih beljakovin. Priporočeno je zgodnje in dosledno zniževanje povišane telesne temperature s antipiretiki. Med poslabšanji bolezni v smislu akutne bolezenske krize mora bolnika obravnavati izurjen multidisciplinarni tim v bolnišnici. Zdravljenje akutnega poslabšanja bolezni vključuje sledeče ukrepe: višje energetsko-kalorično kritje (20-100 % nad siceršnjim priporočenim prehranskim vnosom z intravensko infuzijo glukoze), opustitev naravnih beljakovin za 24-48 ur ter nato njihovo postopno ponovno uvajanje, podvojitev nadomeščanja vnosa L-karnitina intravensko, natančno spremljanje nivoja glukoze, elektrolitov ter tekočinske bilance, spremljanje nivoja sečnine ter jetrne funkcije. Urgentni ukrepi morajo biti v skladu z uveljavljenimi strokovnimi priporočili, saj se je le tako možno izogniti okvari živčevja ter sekundarni distoniji.
Prognoza
Prognoza je odvisna od hitre postavitve diagnoze ter nadaljnje pravilne obravnav in zdravljenja. GDD je definirana kot nevrometabolna motnja, ki jo je možno zdraviti.
Strokovni pregledMojca Žerjav Tanšek dr.med., oktober 2018
