Prirojene presnovne bolezni

Klasična fenilketonurija

Klasična fenilketonurija je najtežja oblika fenilketonurije, ki je posledica prirojene napake v presnovi aminokisline fenilalanina (Phe). Če se zdravljenje bolezni ne začne takoj po rojstvu, se pri nezdravljenih bolnikih razvije težka umska manjrazvitost, gibalne motnje in nevropsihiatričnimi zapleti.

Angl.: Classic phenylketonuria

Mednarodna okrajšava: Classic PKU

Koda bolezni: ORPHA: 79254, ICD-10: E70.0 , OMIM: 261600

Osnovna bolezen: Fenilketonurija

Različice bolezni

Povzetek podatkov o bolezni

Epidemiologija

Točna razširjenost ni znana, vendar je ocenjena na približno 1/15.000 rojstev. Pojavnost bolezni je geografsko različna, pogosteje se pojavlja v narodih evropskega izvora (kavkazijska rasa). Pojavnost je enaka pri obeh spolih.

Klinični opis bolezni

Če diagnoza ni postavljena pri novorojencu, se simptomi razvijejo v nekaj mesecih po rojstvu z blago ali pa izrazito težko bolezensko sliko. Dojenček vse bolj zaostaja v razvoju in ne kaže razvojnega napredka, slabše raste v dolžino in v obsegu glavice (mikrocefalija). Lahko se pojavijo epileptični napadi, tremor, kožne spremembe, otrok pogosteje bruha in ima poseben vonj. Nezdravljeni otroci s klasično fenilketonurijo imajo pozneje umsko in gibalno manjrazvitost in vedenjske motnje (hiperaktivnost).

Dietno zdravljenje je priporočeno tudi v odraslosti. Če odrasli bolniki opustijo zdravljenje, preiskave ugotavljajo pojav demielinizacije (sprememba belega dela možganovine) in znižano nastajanje dopamina, norepinefrina in serotonina v možganih. Posledice teh sprememb so lahko pretirano živahni kitni refleksi, tremor, redko celo paraplegija ali hemiplegija.
Pri zdravljenih bolnikih je prisotnost bolezenskih znakov odvisna od uspešnosti zdravljenja in bolnikovega upoštevanja dietnih omejitev. Če bolnik ne upošteva navodil zdravljenja, se ob pomanjkljivem zdravljenju lahko pojavijo psihične motnje, kot so hiperaktivnost, slabša pozornost in depresija.

Etiologija

Klasična PKU je posledica odsotne ali skoraj povsem odsotne aktivnosti encima fenilalaninske hidroksilaze, ki v telesu presnavlja aminokislino fenilalanin v tirozin. Motnjo povzročijo bolezenske različice (mutacije) v genu PAH (12q22-q24.2), ki kodira fenilalaninsko hidroksilazo. Bolezenske znake povzroči kopičenje škodljivega fenilalanina v krvi in predvsem v možganih.

Diagnostične metode

Klasična PKU se navadno diagnosticira s presejalnimi programi za odkrivanje bolezni novorojenčkov po rojstvu, ko s testom v suhi kaplji krvi na filtrirnem papirju odkrivamo hiperfenilalaninemijo (HPA). Presejalni test za fenilketonurijo se že več kot trideset let izvaja v večini razvitih držav. Diagnozo HPA ali PKU potrdimo s plazemskimi koncentracijami fenilalanina višjimi od 120 mikromolov/l. Če presejalnega testa za PKU pri zdravih novorojenčkih ni, je potrebno sum na bolezen postaviti glede na bolezenske znake in simptome, vendar so takrat okvare otroka že nepovratne. Diagnozo potrdi povišana raven Phe v krvi bolnika.

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnoza vključuje druge oblike HPA, kot so HPA zaradi pomanjkanja tetrahidrobiopterina (pomanjkanje BH4), blage oblike PKU in tirozinemijo. Novorojenčki s povišanim fenilalaninom imajo lahko pomanjkanje BH4 ali fenilketonurijo, kar je pomembno ločiti zaradi razlik v zdravljenju obeh vrst bolezni. Diagnozo pomanjkanja BH4 potrdimo z analizo presnovkov pterinov v suhi kaplji krvi in/ali urinu in z določanjem aktivnosti encima dihidropteridinske reduktaze, zato v Sloveniji pri novorojencih z ugotovljeno HPA vzorce pošljemo za dodatno testiranje v tujino. S testom obremenitve s BH4 lahko pri bolnikih določimo, ali bi odgovorili na zdravljenje z visokimi odmerki BH4 in tako ločimo BH4- odzivno ali neodzivno obliko bolezni, vendar je pri klasični fenilketonuriji odzivnost zelo redka.

Predrojstvena diagnoza

Prenatalno testiranje je mogoče opraviti z molekularnim testiranjem gena PAH pri otroku, če so bile mutacije, ki povzročajo bolezen, analizirane in potrjene pri prizadetem družinskem članu.

Genetika in genetsko svetovanje

Bolezen se dedno prenaša avtosomno recesivno. Pomembno je, da se družinam z ugotovljeno diagnozo PKU zagotoviti genetsko svetovanje.

Obravnava in zdravljenje

Osnova zdravljenja je dieta z nizko vsebnostjo fenilalanina v hrani, kar pomeni, da je potrebno povsem izključiti ali pomembno omejiti vsa visoko beljakovinska živila. S tem dosežemo, da toksičnega fenilalanina v telesu ni preveč in ne dela škode. Ker bolnik potrebuje zadosten dnevni vnos beljakovin, mora dobivati posebno aminokislinsko mešanico z medicinsko indikacijo, ki vsebuje tudi dodatke mikroelementov in vitaminov. Pri klasični fenilketonuriji je dovoljeni dnevni vnos fenilalanina iz naravne hrane manj kot 250 do 350 mg dnevno, dovoljena količina pa se določi glede na izvide fenilalanina v krvi. Priporočena je doživljenjska dieta, ob tem pa je potrebno redno laboratorijsko spremljati raven fenilalanina in tirozina. Odsvetovano je uživanje sladila aspartam, ker v telesu sprosti fenilalanin. Zelo pomembno je, da so bolnice s fenilketonurijo celotno nosečnost na strogi dieti in z nizkim fenilalaninom v krvi, saj povišan fenilalanin med nosečnostjo nepovratno okvari otroka (to obliko imenujemo maternalna fenilketonurija). Če je nosečnica na ustrezni dieti in ima nizke vrednosti fenilalanina, je potek nosečnosti za otroka ugoden, je pa pogosteje opisan pojav vedenjskih težav.
Ustrezno vodeno zdravljenje z dobrim sodelovanjem bolnika in strogim upoštevanjem dietnih navodil je ključno za uspešno prognozo bolezni in dober izhod zdravljenja.

Prognoza

Prognoza je odvisna predvsem od zgodnje diagnoze in ustreznega zdravljenja.

Dodatne informacije o bolezni

Strokovni članki

Društva bolnikov

Strokovni pregled

Strokovni pregled: Mojca Žerjav Tanšek dr.med., april 2018