Dušenova mišična distrofija
Dušenova mišična distrofija (DMD) je živčno-mišična bolezen, za katero je značilna hitro napredujoča mišična šibkost in izguba mišične mase zaradi propadanja skeletnih in srčnih mišičnih vlaken.
Angl.: Duchenne muscular dystrophy
Mednarodna okrajšava: DMD
Koda bolezni: ORPHA: 98896, ICD-10: G71.0, OMIM: 310200
Povzetek podatkov o bolezni
Epidemiologija
DMD zaradi načina dedovanja primarno prizadene moške z ocenjeno incidenco 1 / 3.300 novorojencev moškega spola. Ženske so navadno brez znakov bolezni, a manjši odstotek prenašalk razvije blago obliko bolezni (24% žensk prenašalk v družinah z DMD in 19% v družinah s BMD).
Klinični opis bolezni
Bolezen se razvije v zgodnjem otroštvu, oboleli dečki lahko zaostajajo v doseganju mejnikov v gibalnem razvoju ali v splošnem razvoju. Pri otroku lahko kasni nadzor nad držanjem glave, zapoznelo je sedenje, plazenje in vstajanje s tal. Otroci z DMD pogosto nikoli ne osvojijo teka ali skakanja. Bolezen napreduje hitro in otrok razvije zibajočo hojo ter pozitiven Gowerjev znak – iz počepa se otrok zravna s pomočjo opiranja rok na stegna. Vzpenjanje po stopnicah postane naporno in pogosti so padci. Izguba neodvisnosti pri gibanju se pojavi med 6. in 13. letom starosti, v povprečju v starosti 9,5 let pri bolnikih, ki se ne zdravijo s kortikosteroidi. Tekom razvoja bolezni imajo bolniki tudi psevdohipertrofijo meč (povečan obseg meč) zaradi povečanja veziva in maščevja. V kasnejših fazah bolezni se zmanjša obseg okončin zaradi propada mišic, upade mišična moč ter kitni refleksi. Pri bolnikih ne pride do prizadetosti obraznih mišic in senzoričnega sistema. Ko otrok izgubi neodvisnost pri gibanju in hoji, se hitro razvijajo kontrakture (zakrčenost) sklepov in skoliotična deformacija hrbtenice. Kardiomiopatija in respiratorna odpoved sta najpogostejša vzroka smrti v zgodnji odrasli dobi.
Ženske, ki imajo izražene bolezenske znake, začnejo s težavami kasneje, pogosto šele v odraslosti. Mišična šibkost je blaga do zmerna, prisotna bolj proksimalno in nesimetrično. Zgornje okončine so pogosto šibkejše kot spodnje. Opisane so tudi bolečine in krči v mišicah, redkeje tudi izolirana srčna oblika bolezni.
Obsežnejši opis bolezni in zdravljenja
Etiologija
Mišično okvaro povzroča popolna odsotnost mišične beljakovine distrofina v skeletni in srčni mišici, ki tvori najmanjšo funkcionalno enoto mišice oz. sarkolemo. Odsotnost distrofina povzroči napredujoč propad mišic in je posledica bolezensko spremenjenega genskega zapisa v genu DMD, ki se nahaja na X kromosomu (Xp21.2). Gen DMD kodira več različic zapisa. Izooblike beljakovine distrofin nastajajo tudi drugod po telesu, na primer, v možganih, in so lahko povezane s težavami poveznimi s kognicijo.
Diagnostične metode
Klinični sum na DMD je postavljen na podlagi klinične slike, družinske anamneze in izvidov laboratorijskih preiskav (raven kreatin-kinaze (CK) v serumu je pogosto 50 do 200-krat višja od normalnega pri DMD, pri BMD pa 10 – 35-krat višja, povišani so tudi encimi transaminaze (AST, ALT)). Mišična biopsija pokaže propad vlaken in odsotnost beljakovine distrofina. Analiza DNK potrdi bolezensko različico v DMD genu, ki je lahko v obliki delecije s premikom bralnega okvirja, kot duplikacija ali nepomenska (angl. nonsense) bolezenska sprememba gena.
Diferencialna diagnoza
Diferencialna diagnoza vključuje hudo obliko Beckerjeve mišične distrofije in ramensko medenično obliko mišične distrofije in druge sarkoglikanopatije. Predrojstvena diagnostika v nosečnosti je možna za družine, pri katerih je bila diagnoza že opredeljena z molekularnim genetskim testiranjem.
Bekerjeva mišična distrofija (BMD) je prav tako posledica spremembe distrofina in jo povzroča okvara istega gena kot DMD, vendar pa distrofin ni povsem odsoten, ampak sta spremenjena njegova količina in/ali kakovost. Bolezen se pojavi nekoliko kasneje med 5 in 15 letom starosti s sliko sprva prizadetih mišic medeničnega in ramenskega obroča, lahko pa je prvi znak prizadetost srčne mišice. Možne so tudi druge klinične oblike pomanjkanja distrofina: izolirana kardiomiopatija, zmanjšana toleranca za fizični napor in simptomatske klinične slike DMD in BMD pri ženskih prenašalkah bolezni.
Genetika in genetsko svetovanje
DMD je X-vezana recesivna bolezen. Genetsko svetovanje je zelo pomembno, saj je tveganje ponovitve bolezni 50% za moške potomce. Ženske sorojenke imajo 50 % tveganje, da so prenašalke bolezni, zato je potrebno testirati vse potencialne prenašalke v družinah, kjer se potrdi bolezen pri enem od članov družine (z analizo družinskega drevesa).
Obravnava in zdravljenje
Multidisciplinarnost oskrbe je temelj vodenja bolnikov. Fizioterapija vključuje pasivno raztezanje ter nameščanje ortoz za gležnje in stopala preko noči z namenom zmanjševanja kontraktur Ahilove tetive. Zdravljenje s kortikosteroidi (prednizolon, prednizon, deflazakort) je pomembna oblika zdravljenja. Kortikosteroidno zdravljenje je najpogosteje uvedeno v terapijo, ko otrokove motorične sposobnosti dosežejo plato, običajno med 4. in 8. letom starosti, odločitev o uvedbi zdravljenja pa je individualna, odvisna od funkcionalnega stanja, starosti in faktorjev tveganja za stranske učinke kortikosteroidov. Ob tem je potrebno spremljanje in obvladovanje zapletov kortikosteroidne terapije kot so prekomerna telesna teža, poškodbe želodčne sluznice (zdravljenje s H2-antagonisti), osteoporoza ter redno oftalmološko spremljanje ter v primeru zapletov tudi zdravljenje katarakte in glavkoma. Zdravljenje s kortikosteroidi upočasni propad mišic in podaljša obdobje samostojne mobilnosti za nekaj let. Redno spremljanje srčne morfologije in funkcije je potrebno za pravočasno uvedbo zdravljenja z ACE zaviralci. Za korekcijo skolioze je v nekaterih primerih potrebno kirurško zdravljenje. Pri restriktivni dihalni odpovedi je možna uporaba neinvazivne podpore dihanju v spanju s tehniko BIPAP.
Pri simptomatskih ženskah je potrebno spremljati prizadetost srca.
Pomembna je integracija bolnega otroka v šolski program in v socialno okolje.
Prognoza
DMD ima slabo prognozo in pričakovana življenjska doba je znatno skrajšana. Smrt običajno nastopi v zgodnji odrasli dobi, vendar je z novimi zdravljenji pričakovati podaljšanje časa mobilnosti in tudi življenjske dobe.
Pri BMD je potek bolezni počasen in življenjska doba je zmerno skrajšana ali celo normalna.
Prognoza za simptomatske ženske prenašalke je raznolika, vendar je potek bolezni blažji in počasnejši kot pri moških z DMD.
Dodatne informacije o bolezni
Vodnik za družine: Diagnoza in vodenje Duchennove mišične distrofije
Smernice obravnave otrok z Duchennovo mišično distrofijo
Članek: Mišične distrofije
Knjižica: Kako se deduje
Strokovni članki
Zidar J. Mišične distrofije. Farm Vestn 2016; 67: 179-85
Društva bolnikov
Društvo Dušenova mišična distrofija Slovenija
Podatki o potekajočih raziskavahPoteka več različnih raziskovalnih projektov za nove oblike zdravljenja DMD. V zdravljenju je že priznano zdravilo ataluren, ki učinkuje pri manjši skupini bolnikov (ocenjen delež 13 %) s specifično gensko napako – nepomensko (angl. nonsense) bolezensko spremembo gena za distrofin. Zdravilo terapevtsko posreduje pri prepisovanju in nastajanju beljakovine distrofina, tako da premosti napako v genskem zapisu (angl. stop codon read-through) kar poveča delež aktivnega distrofina in upočasni potek bolezni. Zdravilo še ni v široki uporabi in so zato izkušnje omejene.
Druga oblika zdravljenja, ki je v ZDA že registrirana, je zdravilo eteplirsen, kjer zdravilo pomaga »preskočiti« napako v dednem zapisu za distrofin (angl. exone skipping). Eteplirsen je zdravilo, s katerim lahko premostimo ekson 51, kjer je najpogosteje prisotna napaka te vrste pri DMD. Zaradi napake bi se prepisovanje prezgodaj zaključilo, kar bi imelo za posledico nedelujočo beljakovino (zaradi premika bralnega okvirja), zdravilo pa omogoči, da »zakrije napako«, tako da se genski zapis za distrofin prepisuje dalje preko te napake. Rezultat je nekoliko krajša beljakovina distrofina, ki pa vseeno deluje. Ker so podobne napake lahko na več mestih genskega zapisa, je potrebno ustvariti posebno zdravilo za vsako različno napako.
Mojca Žerjav Tanšek, dr.med., doc. dr. Damjan Osredkar, dr. med; september 2018
