Addisonova bolezen
Addisonova bolezen (AD) je kronična in redka endokrina motnja pri kateri avtoimuno dogajanje v skorji nadledvičnice povzroči pomanjkanje glukokortikoidnih in mineralkortikoidnih hormonov. AD pravzaprav v ožjem smislu označuje avtoimunski adrenalitis, vendar se izraz običajno uporablja za opis katerekoli oblike kronične primarne adrenalne insuficience (KPAI).
Angl.: Addison's disease
Mednarodna okrajšava: AD
Koda bolezni: ORPHA: 85138, ICD-10: E27.1, OMIM: 103230, 240200
Povzetek podatkov o bolezni
Epidemiologija
Razširjenost AD je v razvitih državah 1/9.000 – 1/6.900.
Klinični opis bolezni
Pojavnost bolezni doseže svoj vrh okoli 40. leta, vendar se lahko pojavi v katerikoli starosti. Začetek je postopen in z neznačilnimi simptomi, ki jih lahko zamenjamo za druga bolj pogosta stanja. Pogosti znaki in simptomi so: utrujenost, pomanjkanje energije, slabo počutje, slabost, izguba teže in neješčnost (ali zastoj rasti pri otrocih), bolečine v mišicah in sklepih. Najpomembnejši znak AD je pigmentacija kože in sluznic: temnejše obarvanje kože, zlasti kožnih gub dlani, členkov, brazgotin, ustne sluznice ter mest, ki so izpostavljena trenju. Simptomi posturalne hipotenzije (to je padca krvnega tlaka ob spremembi položaja iz ležanja/sedenja v stojo) in hipoglikemije (nizkega krvnega sladkorja) se pojavijo kasneje v razvoju bolezni. Oboleli imajo pogosto željo po bolj slani hrani. Možna je tudi prisotnost vitiliga (ostro omejena področja kože in sluznic z izgubo pigmenta) ter alopecije areate (zamejena področja izgube las ali dlak, najverjetneje avtoimunske narave).
AD povzroča tudi pomanjkanje endogenega steroidnega hormona – dehidroepiandrosterona, ki pri ženskah lahko povzroča izgubo pazdušnih ter sramnih dlak, zmanjšan libido in suho kožo ter odsotnost pubarhe pri deklicah. Akutna primarna insuficienca nadledvičnice ali adrenalna kriza je življenje ogrožajoče stanje, ki se lahko pojavi ob neustreznem zdravljenju (opustitev zdravljenja) ali ob pridruženem stresnem stanju (npr. okužba, operacija v splošni anesteziji).
Etiologija
AD je posledica avtoimunske poškodbe skorje nadledvične žleze in je lahko izolirana bolezen ali pa predstavlja del širše avtoimunske motnje (avtoimunski poliendokrini sindrom tipa 1, 2 ali 4).
Diagnostične metode
Za diagnosticiranje AD so potrebni biokemijski testi. Določi se nivo jutranjega kortizola v serumu ter adrenokortikotropnega hormona (ACTH) v plazmi. Plazemski ACTH je pri osebah z AD značilno visok (>22 nmol / L), jutranji nivo kortizola v serumu pa je običajno nizek (<83nmol / L), vendar lahko niha. Za potrditev diagnoze se uporablja stimulacijski test, pri katerem opazujemo porast kortizola ob eksogenem dodatku ACTH. Pri zdravih osebah se ob testu koncentracija kortizola v serumu poveča (> 500 nmol / L), pri bolnikih z AD pa ustreznega porasta ni. Zvišan nivo ACTH v plazmi potrjuje diagnozo AD.
Diferencialna diagnoza
Potrebno je izključiti sekundarno insuficienco nadledvičnice. Vzroki so lahko tumor hipofize, limfatični hipofizitis, tuberkuloza hipofize in sarkoidoza, ki so vse možne diferencialne diagnoze AD. Izključeni morajo biti tudi drugi procesi, ki povzročijo vraščanje v žlezo in drugi vzroki kronične primarne adrenalne insuficience (KPAI), kot so tuberkuloza, okužbe z glivami ter z AIDS-om povezane oportunistične okužbe. Genetske napake, tumorji in zdravljenje z nekaterimi zdravili so med manj pogostimi vzroki KPAI.
Primer bolezni s sekundarno insuficienco nadledvičnic je tudi kongenitalna adrenalna hiperplazija (KAH), ki je predstavljena posebej in je bolnik prav tako visoko ogrožen z zapletom akutne adrenalne krize.
Obravnava in zdravljenje
Zdravljenje je vseživljenjsko in zahteva vodenje s strani multidisciplinarnega tima. Nadomestno zdravljenje s hidrokortizonom (10-25 mg dnevno v 2-3 odmerkih per os) bolniki prejemajo v deljenih odmerkih, da se približamo fiziološkemu vzorcu izločanja kortizola. Fludrokortizon oralno dajemo za nadomestno zdravljenje ob pomanjkanju mineralkortikoidov. Nadomeščanje dehidroepiandrosterona je opcijsko. Odmerjanje zdravil je za preprečitev akutne adrenalne insuficience ob stresnih stanjih potrebno prilagoditi. Odmerek hidrokortizona se določi na osnovi klinične ocene in odziva na zdravljenje, upošteva se bolnikovo počutje in prisotnost znakov prevelikega ali premajhnega nadomeščanja hormonov. Ocena plazemske reninske aktivnosti (PRA) je uporabna pri določitvi optimalnega odmerka fludrokortizona. Pri otrocih je potrebno spremljati rast in razvoj. Bolniki morajo vedno imeti pri sebi stresne odmerke hidrokortizona za primer adrenalne krize ter izkaznico s podatki o svoji bolezni, ki pospeši ukrepanje v primeru življenje ogrožajočega stanja.
Prognoza
Za AD ni vzročnega zdravljenja, vendar je ob ustreznem zdravljenju in skrbi za preprečevanje akutne adrenalne krize pričakovana življenjska doba normalna. AD je življenje ogrožajoča le, če je prezrta ali ni ustrezno zdravljena.
PREDSTAVITEV NASTANKA IN OBRAVNAVE AKUTNE PRIMARNE INSUFICIENCE NADLEDVIČNIC – ADRENALNE KRIZE (AK)
Adrenalna kriza (AK) je redko, a težko stanje nenadne odsotnosti nastajanja adrenalnih hormonov (steroidov kortizola in aldosterona). Predstavlja urgentno stanje, ki zahteva takojšnjo prepoznavo in zdravljenje, saj je to kritično pomembno za preživetje.
AK se pojavi v vsaki starosti, začetek je nenaden, lahko se začne s trebušno bolečino, slabostjo, bruhanjem, vročino, pri otrocih pogosto s simptomi dehidracije in hipoglikemičnimi krči (krči zaradi prenizkega krvnega sladkorja). Če ni takojšnjega ustreznega zdravljenja, lahko nastopi šokovno stanje, krvavitev v nadledvičnici in smrt.
Najpogostejši vzroki nastopa AK so prenehanje zdravljenja z nadomestnimi steroidi (hidrokortizon). AK lahko sproži tudi druga nenadna bolezen kot je huda okužba, srčni infarkt, operacija brez dodatnega steroidnega kritja, nenadna težja poškodba, nosečnost, druge akutne in kronične bolezni. AK ne nastopi samo pri AD in KPAI, ampak tudi pri sekundarni kronični adrenalni insuficienci (npr. pri KAH, avtoimunih poliglandularnih sindromih, metastatski bolezni nadledvičnic, TBC). AK je lahko tudi posledica obojestranske masivne krvavitve v nadledvičnice (t.i. Waterhouse-Friderichsen sindrom) ali pomanjkanja kortikotropnega hormona, ki se izloča iz hipofize in spodbuja žlezo k delovanju (npr. pri odpovedi delovanja celotne hipofize).
NA DIAGNOZO AK je potrebno misliti pri bolniku s hipotonijo in šokovnim stanjem, ki ne odgovori na zdravljenje s kateholamini. Laboratorijsko so lahko prisotni hipoglikemija, hiponatremija z izgubo natrija v urin, hiperkalemija, hemokoncentracija, hipokloremična metabolna acidoza, znaki ledvične odpovedi. Nizek je kortizol, visok ACTH, nadledvičnici ne odgovorita na test s stimulacijo s ACTH. Nizek krvni aldosteron in visoka plazemska reninska aktivnost kažeta pomanjkanje mineralokortikoidov. Za slikovno opredelitev stanja nadledvičnic se uporablja UZ, CT in MR. V primeru odpovedi sprednje hipofize je ACTH nizek.
Kot diferencialna diagnoza AK je možna diagnoza peritonitisa, Waterhouse-Friderichsenovega sindroma, adrenalitis in tumorska infiltracija.
ZDRAVLJENJE poteka v enoti intenzivne medicine s 100 mg hydrocortisone i.v., ki ga nato bolnik prejema kontinuirano i.v. 100-200 mg v 24 urah in ob tem zadosten vnos tekočin (1 liter fiziološke raztopine v prvi uri in 500 ml v drugi za odrasle). Otroci prejmejo hidrokortizon 2mg/kg na 6 ur in rehidracijo 3 litre/m2/d. Potreben je kontinuiran nadzor vitalnih znakov in simptomatsko zdravljenje (vazopresorji, zmrznjena plazma, antibiotiki, transfuzija, krioprecipitati).
Zelo pomembno je dobro poučiti bolnika in/ali njegove starše o potrebnosti dviga odmerka zdravil v stanju stresa in grozeče AK ter ukrepanja v primeru AK. Bolnik je v primeru prepoznega ali neustreznega zdravljenja življenjsko ogrožen.
Dodatne informacije o bolezni
Brošura: Kongenitalna adrenalna hiperplazija – navodila za starše in otroke
Članek: Addisonska kriza
Članek: Adrenalna kriza
Društva bolnikov
• NVACP (Dutch Federation of Addison and Cushing Patients and CAH and Conn)
• Addison’s Disease Self-Help Group (UK)
• Canadian Addison Society
• Australian Addison’s Disease Association
Mojca Žerjav Tanšek dr.med., oktober 2018
